Archive for 23 Mayıs 2012

Sosyal Güvenlik Reformu ile ilgili Seminer

Sosyal Güvenlik Reformu,Sosyal Güvenlik Kurumunun Vizyonu ve 2012-2013 Hedefleri ilgli istanbul Serbest Muhasebeci ve Mali Müşavirler odasının düzenlemiş olduğu Seminer.

Seminer Katılımcıları İstanbul SMMMO başkanı Yahya Arıkan; TOOB başkanı TURMOB başkanı, SSK başkanı, SSK Kurum Yöneticeleri, TURMOB yöneticileri, ve meslektaşlarımız iştirak etmişlerdir.

İlgili videoyu izleyelim.

SGK Genel Sağlık Sigortası Katılım Payı Uygulaması

Muayene Katılım Payı

Katılım payı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nda
Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya
bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutar olarak
tanımlanmaktadır. Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi Muayenesi Katılım Payı
uygulamasına ilişkin usul ve esaslar SUT’un 3.2.1 numaralı maddesinde
düzenlenmiştir. Buna göre;

Katılım payı uygulanacak sağlık hizmetleri aşağıda belirtilmiştir.

a)Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş ve
yetkilendirilmiş aile hekimleri hariç olmak üzere ayakta tedavide hekim ve diş
hekimi muayenesi katılım payı,

b) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar,

c) Vücut dışı protez ve ortezler,

d) Yardımcı üreme yöntemi tedavileri.

Birinci basamak sağlık kuruluşları muayenelerinde 2 (iki)TL tutarındaki katılım
payı, kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere
müracaat aşamasında eczaneden tahsil edilir. Muayene sonrasında kişilerin
muayeneye ilişkin reçete ile ilaç temini için eczanelere müracaat etmemesi
durumunda katılım payı uygulanmaz.

İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında 8 (sekiz)TL öngörülen katılım
payının;

a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için 5
(beş) TL tutarındaki kısmı gelir ve aylıklarından, 3 (üç) TL lik tutar ise
kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat
aşamasında eczaneden tahsil edilir.

b) Diğer kişiler için ise 8 (sekiz) TL katılım payı tutarı eczanelerden tahsil
edilir

Özel sağlık kurumlarında 15 (onbeş)TL tutarlarında öngörülen katılım payının;

a) Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için
12 (oniki) TL tutarındaki kısmı gelir ve aylıklarından, 3 (üç) TL lik tutar ise
kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat
aşamasında eczaneden tahsil edilir.

b) Diğer kişiler için ise 12 (oniki) TL katılım payı tutarı sağlık hizmeti
sunucusu tarafından, 3 (üç) TL lik tutar ise kişilerin muayeneye ilişkin ilaç
temini için reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczaneden tahsil edilir.

Sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayene sonrasında kişilerin muayeneye
ilişkin reçete ile ilaç temini için eczanelere müracaat etmemesi durumunda,
ikinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumları ile özel sağlık kurumlarındaki
muayenelerde 3 (üç) TL indirim yapılır. Bu durumda diğer kişilerin resmi sağlık
hizmeti sunucularındaki muayenelerine ilişkin uygulanan 5 (beş) TL tutarındaki
katılım payı, reçete ile ilk eczaneye müracaatında tahsil edilecektir.

SUT’un 3.1.3.A (Yurtdışı sigortalı müracaatları )ve 3.1.3.C (Türk Silahlı
Kuvvetleri’ ne bağlı sağlık kurumlarının provizyon işlemleri) numaralı
maddelerinde belirtilen durumlarda muayene katılım payı tahsil edilmesi
gerekenler için;

a) Birinci basamak sağlık kuruluşları muayenelerine ilişkin katılım payı,
kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat
aşamasında eczanelerden,

b) İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarındaki muayenelerine ilişkin
katılım payının 5 (beş) TL’lik kısmı sağlık kurumlarınca kişilerden, 3 (üç)
TL’lik kısmı ise kişilerin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat
aşamasında eczanelerden,

c) Özel sağlık kurumlarına ilişkin katılım payının 12 (oniki) TL’lik kısmı
sağlık kurumlarınca kişilerden, 3 (üç) TL’lik kısmı ise kişilerin ilaç temini
için reçete ile eczanelere müracaat aşamasında eczanelerden tahsil edilir.

SGK İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri

İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri

1- Acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri,

2- Yoğun bakım hizmetleri,

3- Yanık tedavisi hizmetleri,

4- Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),

5- Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,

6- Organ, doku ve kök hücre nakilleri,

7- Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,

8- Diyaliz tedavileri,

9- Kardiyovasküler cerrahi işlemleri için

Otelcilik hizmetleri dahil olmak üzere herhangi bir ilave ücret alınamaz.

Genel Sağlık Sigortası İlave Ücret Alınması

İLAVE ÜCRET:

a) İlave Ücret Alınması

İlave ücret 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun
73. Maddesinin ikinci fıkrasında düzenlenmiştir. İlave ücretin alınmasına
ilişkin hususlar ise Sağlık Uygulama Tebliği’nin 3.3. numaralı maddesinde
açıklanmıştır. Buna göre;

Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları,
SUT ve ekinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin, SUT eki Ek-8
Listesi üzerinden fatura edilen malzeme ve ilaçlar ile SUT eki Ek-9 Listesi
dışında fatura edilebilecek malzeme ve ilaçlar hariç olmak üzere tamamı
üzerinden, Kurumca belirlenen oranı geçmemek üzere kişilerden ilave ücret
alabilir.
Kurumla sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucuları Kurumca belirlenen ilave ücret
oranlarını gösteren tabelayı vatandaşların görebileceği bir yere asmak ve
kişileri ilave ücret konusunda bilgilendirmek zorundadır.
Sağlık hizmeti sunucularınca, Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri
için talep edilen ücretler, ilave ücret olarak değerlendirilmez.

b) İlave Ücret Alınmayacak Kişiler

Resmi sağlık kurum ve kuruluşları tarafından sevk edilmeleri koşuluyla,
24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani
Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref
aylığı alan kişilerden,

3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında
Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden,

Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık
alanlardan ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden otelcilik hizmetleri
hariç olmak üzere ilave ücret alınamaz.

c) Özel Hastaneler İle Vakıf Üniversite Hastanelerinin Alabilecekleri İlave
Ücret Tavan Oranları

(1) 29/1/2010 tarihinde yayımlanan “Özel Hastaneler ile Vakıf Üniversite
Hastanelerinin Puanlandırılması ve İlave Ücret Alınması Hakkında Yönerge” gereği
oluşturulan Komisyon tarafından Kurumumuz ile sözleşmesi bulunan özel
hastanelerin, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden
01/1/2011 tarihinden itibaren alabilecekleri ilave ücret oranları, alfabetik
sıralı olarak ekli dosyada yer almaktadır. (Ek:1)

(2) Kısmi branş sözleşmesi bulunan hastaneler için 2011 yılı ilave ücret tavan
oranı %30 olarak uygulanacaktır.
(3) 07/01/2011tarihinden sonra açılan özel hastanelerin ilave ücret tavan oranı
Kurumumuza başvuruda bulunmaları halinde Komisyon tarafından Yönerge
doğrultusunda belirlenerek ilgili hastaneye bildirilecektir.

(4) Vakıf üniversite hastaneleri için 2011 yılı ilave ücret tavan oranı %70
olarak uygulanacaktır.

(5) Aşağıda belirtilen sağlık hizmetlerinden hiçbir şekilde ilave ücret
alınmayacaktır.

· Acil servislerde sunulan sağlık hizmetleri ile acil haller nedeniyle sunulan
sağlık hizmetleri,

· Yoğun bakım hizmetleri,

· Yanık tedavisi hizmetleri,

· Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),

· Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,

· Organ, doku ve hücre nakilleri,

· Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri,

· Diyaliz tedavileri,

· Kardiyovasküler cerrahi işlemleri.

(6) Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşları tarafından sevk
edilmeleri koşuluyla;

a) 24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara
Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine
göre şeref aylığı alan kişilerden,

b) 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında
Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden,

c) Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık
alanlardan ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerden,

ilave ücret alınmayacaktır.

SGK Sigorta Kollarından Sağlanan Haklar

 Kısa Vade Sigorta Kollarından Sağlanan Haklar

Bu kapsamda, işe veya çalışmaya başlar başlamaz meydana gelebilecek risklerin
karşılanması amaçlanmaktadır. Zira, bu sigorta kolundan sağlanan yardımlara
“kısa vadeli” denmesinin anlamı da çalışma hayatının her safhasında ortaya
çıkabilecek olmasıdır.

Riskler her işyerine göre değişebileceğinden, her işyeri için bu sigorta
primlerinin oranı da farklı belirlenmiştir.

Kısa vadeli sigorta kollarını nitelikleri bakımından, “Mesleki Risk” ve “Sosyal
Risk” sigorta kolları olmak üzere iki ana grup altında toplamak mümkündür.

İş Kazaları ile Meslek Hastalıkları Sigortaları,“Mesleki Risk” sigorta kolunu,
Hastalık ve Analık Sigortaları ise, “Sosyal Risk” sigorta kolunu teşkil etmekte
olup, anılan sigorta kollarının amaçları bakımından ise, “Kısa Vadeli” sigorta
kollarından sayılmaları gerekmektedir.

1) İş Kazası ve Meslek Hastalığı, Hastalık ve
Analık Sigortalarından Sağlanan Haklar

a) Geçici iş göremezlik ödeneği

Hizmet akdiyle veya kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanların iş kazası,
meslek hastalığı, hastalık veya analık hakleri nedeniyle çalışmaması durumunda,
Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış
olması şartıyla sigortalıya her gün için geçici iş göremezlik ödeneği verilir.

Geçici iş göremezlik ödeneği iş kazası ve meslek hastalıkları ile analık birinci
günden, hastalık hallerinde ise üçüncü günden başlamaktadır.

Geçici iş göremezlik ödeneği alınması iş kazası ve meslek hastalığı için
herhangi bir süre prim bildirimi ve ödenmesi öngörülmemişken, hastalık ve analık
için son bir yılda 90 gün prim bildirimi ve ödenmesi şartı aranmaktadır.

İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde verilecek geçici iş
göremezlik ödeneği, yatarak tedavilerde günlük kazancın yarısı, ayaktan
tedavilerde ise üçte ikisidir.

Önemli Uyarı!

4/b sigortalılık statüsüne tabi sigortalıların (kendi nam ve hesabına bağımsız
çalışanlar) iş kazası, meslek hastalığı ya da analık hallerinde geçici iş
göremezlik ödeneği, genel sağlık sigortası dahil prim ve prime ilişkin her türlü
borçlarının ödenmiş olması şartıyla yatarak tedavi süresince veya yatarak tedavi
sonrası bu tedavinin gereği olarak istirahat raporu aldıkları sürede ödenir.

b) Sürekli iş göremezlik ödeneği

Sürekli iş göremezlik geliri, iş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan
hastalık ve özürler nedeniyle Kurumca yetkilendirilen hastaneler tarafından
verilen raporlara istinaden Kurum Sağlık Kurulunca meslekte kazanma gücü en az %
10 oranında azalmış bulunduğu tespit edilen sigortalıya bağlanır.

Sürekli iş göremezlik geliri bağlanabilmesi için, sigortalının çalıştığı işten
ayrılması, iş yerini kapatması, devretmesi veya belli bir süre çalışmış olması
şartı aranmaz. Ancak, kendi nam ve hesabına bağımsız çalışma kapsamındaki
sigortalılara sürekli iş göremezlik geliri bağlanabilmesi için, kendi
sigortalılığından dolayı, prim borçlarının ödenmiş olması zorunludur.

Sürekli İş göremezlik geliri alınmakta iken tekrar çalışılmaya başlanması
gelirin kesilmesini gerektirmez.

Bu uygulama kendi nam ve hesabına bağımsız çalışma kapsamındaki sigortalılar
için ilk defa getirilmiş olup, 01/10/2008 tarihinden sonraki iş kazaları ve
meslek hastalıklarında uygulanmaktadır.

Müracaat Şekli

Bu kapsamda, meslekte kazanma gücünün en az %10 azaldığı tespit edilen
sigortalının örneği Kurumca hazırlanan Tahsis Talep ve Beyan Taahhüt Belgesi ve
bir adet belgelik fotoğrafı ile birlikte en son çalıştığı işyerinin bağlı
bulunduğu sosyal güvenlik müdürlüğüne/merkezine başvurması gerekmektedir.

c)Emzirme ödeneği

Emzirme ödeneği analık sigortasından sağlanan bir yardım türü olup, gerek
sigortalı kadın ve gerekse de sigortalı erkeğin eşinin canlı doğum yapması ve
çocuğun yaşaması şartıyla bu ödenek verilmektedir.

Çalışan sigortalılar için emzirme ödeneğinden yararlanmak için doğumdan önceki
bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi bildirilmiş veya
ödenmiş olması şartı aranmaktadır.

01/10/2008 tarihinde Kanunla ilk defa getirilen hükümle gelir ve aylık almakta
olan emekli ve eşlerine de emzirme ödeneği verilmektedir.

2012 yılı emzirme ödeneği tutarı 89 TL’dir.

Sigortalılığı sona erenlerin, bu tarihten başlamak üzere üçyüz gün içinde
çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya eşi analık sigortası haklarından
yararlanacak sigortalı erkek, doğum tarihinden önceki 15 ay içinde en az 120 gün
prim ödenmiş olması şartıyla emzirme ödeneğinden yararlandırılır.


Bakmakla Yükümlü Kişilerin Hakları


Bakmakla yükümlü olduğu
kişi: 5 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi ile 60 ıncı maddenin birinci
fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (7) numaralı alt bentleri ile yedinci ve
sekizinci fıkralarının dışında kalan genel sağlık sigortalısının, sigortalı
sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle
gelir veya aylık bağlanmamış olan;

Eşi, 18 yaşından büyük, lise
ve dengi öğrenimi veya aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde
meslekî eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25
yaşını doldurmamış evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın malul olduğu
Kurum Sağlık Kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları, 


Geçiminin genel sağlık
sigortalısı tarafından sağlandığı beyan edilen, her türlü kazanç ve irattan elde
ettiği gelirler toplamı yürürlükte bulunan asgari ücretin net tutarından daha az
olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babası,

Genel sağlık
sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılacaktır.

Kanunun yürürlüğe
girdiği tarihte bakmakla yükümlü olduğu kız çocukları, durumlarında değişiklik
oluncaya kadar bakmakla yükümlü olunan kişi olarak tedavi yardımlarından
yararlanmaya devam edeceklerdir. 6111 sayılı Kanunda kız çocukları için
değişiklik yapılarak, kız çocuklarının durum değişikliğinden sonra da anne ve
babalarından sağlık yardımı almalarına imkan tanınmıştır. 

Ancak bu Kanundan önce
kamu idarelerinde çalışan memurların erkek çocukları, durum değişikliği olmadan
25 yaşına kadar herhangi bir şart aranmaksızın sağlık yardımlarından
yararlandırılacaklardır. Durum değişikliği olan erkek çocukları, durum
değişikliğinden sonra bu Kanunun hükümlerine tabi olarak sağlık yardımlarından
yararlandırılacaklardır. 

Kanunun yürürlüğe
girdiği tarihten sonra ilk defa genel sağlık sigortalısı olanların bakmakla
yükümlü olduğu çocukları, bu Kanunun hükümlerine tabi olarak sağlık
yardımlarından yararlandırılacaklardır.